Какой же способ действует?

о есть здесь мы имеем дело с неверно выполненной блокадой нижнего альвеолярного зубного нерва (НАЗН), – случаем, которую все боятся.

_____________

Peter Raftery

стоматолог-эндодонтист Peter Raftery, Уессекский центр специалистов по стоматологии, г. Фарехам

Анестетик

Совсем недавно я отказался от своего стандарта – 2% раствора лидокаина с адреналином в концентрации 1:80 000 – и теперь предпочитаю пользоваться 4% раствором артикаина с адреналином в концентрации 1:100 000. Я написал «предпочитаю», потому что, даже если у нас закончились запасы лучшего продукта компании Septodont, я не отменяю визит, однако, если есть возможность выбрать, я всегда пользуюсь ампулами золотого цвета. Такой выбор я сделал, руководствуясь опытом работы и имеющимися данными клинической отчетности. Детально изложить свой опыт на страницах журнала будет непросто, но зато можно выделить некоторые клинические данные, опубликованные за последнее время.

При обнаружении новых данных в стоматологической литературе необходимо узнать, откуда они получены. Так как методика проведения исследования может отразиться на его качестве, следует обращать внимание на степень надежности данных. Например, результаты тщательно продуманного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) могут оказаться более надежным способом определения эффективности по сравнению с выводами специалистов, сделанными на основании анализа историй болезни и пр. По возможности для принятия решения врач должен пользоваться наиболее качественными данными, стараясь не руководствоваться одной только методикой и не исключать все данные, которые не были получены в ходе РКИ. К данному правилу мы еще вернемся, – с его помощью мы обоснуем безопасность использования артикаина в стоматологии.

В Германии раствор артикаина впервые использовали для выполнения стоматологической процедуры в 1976 г., в Великобритании – в 1998 г., а в США – в 2003 г. Очень хороший и подробный отчет по артикаину был опубликован в «Британском стоматологическом журнале» в 2011 г. д-ром Yapp. Согласно отчету артикаин является «самым безопасным и эффективным местным анестетиком, который можно использовать для выполнения всех стоматологических манипуляций в клинических условиях без ограничения по возрасту пациента, а его свойства – аналогичны свойствам других распространенных местных анестетиков».

Систематический отчет по эффективности и безопасности артикаина в области стоматологии от 2010 г. позволил выполнить мета-анализ. Это – хороший статистический способ для сортировки информации и рассмотрения данных, полученных в ходе девяти отдельных клинических испытаний. По данным таких испытаний артикаин превосходит лигнокаин по эффективности обезболивания в области первого моляра и обладает аналогичными показателями безопасности. Председатель стоматологического управления Комитета лекарственных и терапевтических средств на территории Великобритании д-р John Meechan, изучив вышеуказанные данные, призвал проявлять осторожность, т.к. на точность показателей эффективности (но не безопасности) артикаина может повлиять отсутствие общепринятого критерия, установленного для сравнения результатов указанных девяти исследований и оценки успешности выполнения местного обезболивания.

Так как методика проведения исследования может отразиться на его качестве, следует учитывать степень надежности данных.

(68%) и внутрисвязочных (48%) инъекций. Такие возможности щечной инфильтрации артикаина в зуб с необратимым пульпитом для продолжения препарирования полости доступа и выполнения эндодонтических манипуляций в большинстве случаев, когда не помогла блокада НАЗН с помощью лидокаина, также продемонстрировал Matthews.

Не думаю, что подобная практика (щечной инфильтрации артикаина для нижнечелюстных зубов) распространена. Но, судя по данным последних тщательно разработанных исследований, по всей вероятности, такая ситуация вскоре изменится. При обезболивании пульпы у здоровых добровольцев выяснилось, что щечная инфильтрация артикаина не уступает по эффективности блокаде НАЗН с помощью лидокаина и блокаде НАЗН с помощью артикаина. В ходе отдельных исследований, проведенных, в том числе и при участии здоровых добровольцев, было установлено, что инъекция лидокаина для БНАН со щечной инфильтрацией артикаина гораздо более эффективна для обезболивания пульпы зуба нижней челюсти, чем одна только БНАН либо БНАН со щечной инъекцией лидокаина.

Если ни один из способов не действует, я прибегаю к еще одному варианту местного обезболивания – внутрипульповой инъекции. Если нет возможности тщательно обезболить какой-либо участок, и если пациент позволит выполнить препарирование входной полости так, чтобы можно было сделать небольшое отверстие в пульповую камеру, то в пульповую камеру под давлением можно ввести местный анестетик, который действует практически мгновенно. Любопытно отметить, что данная процедура больше механическая, чем фармакологическая, т.к. физиологический раствор действует так же эффективно, как и лидокаин.

Выводы

Само по себе наличие картриджа с 4% раствором артикаина в шприце не гарантирует тщательного обезболивания, но данное средство в корне отличается от других МА группы амидов, таких как лигнокаин и прилокаин. Я его использую регулярно, а в определенных клинических ситуациях, например, при работе с воспаленной пульпой, считаю незаменимым, т.к. повышенная жирорастворимость и особенности молекулярной структуры обеспечивают попадание большего количества введенного препарата в нейроны, а поскольку артикаин менее токсичен для организма, его можно использовать в более высокой концентрации по сравнению с другими МА группы амидов.

структура которого аналогична структуре других периферийных нервов организма, причем только в случае блокады нижнего альвеолярного нерва (БНАН). Мне сложно согласиться с тем, что сам по себе артикаин вреден, т.к. лишь в немногих отчетах во всем мире указана связь между парестезией и использованием артикаина для блокады нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, блокады резцового либо подбородочного нерва, а также инъекций как для инфильтрации, так и для блокады нервов зубов верхней челюсти.

Ретроспективные исследования, согласно которым при использовании артикаина высока вероятность нейротоксичности, необъективны, т.к. набор пациентов проводили проспективно, а не из-за того, что для составления окончательных клинических рекомендаций предпочтение отдавали качественным данным. Само по себе наличие связи не говорит о том, что эффект есть. И если Yappтребует провести дополнительные РКИ по артикаину, чтобы таким образом выяснить, обусловлено ли усиление парестезии применением артикаина, то Haasсчитает, что «для выявления статистически значимых отличий при таком редком явлении, как парестезия без операции, потребуется чрезмерно масштабное исследование либо большая группа испытуемых».

Поскольку появление каких-либо весомых данных о неблагоприятных последствиях применения артикаина в стоматологии маловероятно, причем как в ближайшее время, так и в принципе, могу предположить, что врачи, в т.ч. и я, по-прежнему будут отдавать предпочтение и довольно успешно пользоваться 4% раствором артикаина без каких-либо побочных эффектов, не характерных для любого другого местного анестетика.

Если же отложить на время изучение вопросов безопасности и изучить имеющиеся в литературе данные по эффективности методик инъекций артикаина, мы заметим, что в ходе тщательно разработанных исследований было получено достаточно много сведений о преимуществах артикаина, в частности в тех случаях, когда не удалось выполнить блокаду НАЗН лидокаином.

Техника выполнения инъекции

воздействию местного анестетика не входит в рамки настоящей статьи, но вкратце можно сказать следующее:

• После введения в растворе местного анестетика наблюдается баланс положительно заряженных (в диссоциированном состоянии) ионных форм и незаряженных молекулярных форм. В результате воспаления рН ткани снижается, и остается бόльшее количество МА в диссоциированном состоянии, которое не может пройти через липидную мембрану нервной клетки и оказать воздействие аналогичное воздействию молекулярных форм.
• Усиленный кровоток, проходящий через воспаленные ткани, быстрее выводит введенный препарат из необходимого участка.
• МА соединяется с натриевыми каналами, расположенными на мембране нервных клеток, передающих боль (болевых рецепторов), и деактивирует их. Такие «парализованные» нервные клетки не способны инициировать и проводить нервный импульс. Таким образом, обезболивание выполнено. Если ткани воспалены, то на мембранах болевых рецепторов, в основном, выделяются немного другие натриевые каналы, для деактивации которых необходимо чуть больше лидокаина.
• В результате попадания определенных химических веществ в воспаленные ткани снижается пороговая величина возбудимости болевых рецепторов, поэтому необходимо выполнить блокаду бόльшего количества клеток в пределах более обширного участка.